La cirugía Tommy John: el cruzado del béisbol

Pocas cosas asustan más en el béisbol que la mención a la cirugía Tommy John. Una intervención que requiere una recuperación muy larga y rodeada de misterios.

La cirugía Tommy John

Empecemos con lo básico. La cirugía Tommy John es una intervención quirúrgica para tratar la lesión del ligamento lateral cubital del codo. Recibe ese nombre por haber sido Tommy John, lanzador de los Dodgers, el primero  en ser operado de la misma por el Dr. Frank Jobe en 1974. Por poner contexto, estamos hablando de una lesión que define un deporte cómo el béisbol de la misma manera que las lesiones del ligamento cruzado anterior forman parte del día a día del mundo del fútbol.

Es una lesión que ha visto un incremento exponencial en los últimos años. Entre un 25% y un 33% en las  Mayores y un 15% en las Menores. Entre 1974 y 2015 se realizaron 400 operaciones Tommy John. Los pitchers han sido los más afectados. Un 17,8% de las cirugías se les practicaron a lanzadores, mientras que los infielders fueron los que menos con 9,6%.

Gráfica que refleja en el tiempo la evolución de la incidencia de la cirugía Tommy John.

Hablamos de una lesión de larga duración (182 días/temporada regular). El coste de tener a un jugador afectado por ella supone una gran perdida para los equipos. Según un estudio reciente, entre las temporadas 2004 y 2014 los costes de recuperación (COR) de la Tommy John para las franquicias MLB fue de $395 millones, a razón de 1,9 millones por jugador lesionado (1). En otro estudio se calculaba el valor económico de un equipo MLB tasándolo en 1,54 billones, por lo que el coste de las lesiones durante 18 temporadas fue de $423.267.634 por temporada, $7.618.817.407 en total (2)

Dimensión económica de la cirugía Tommy John en la economía de los equipos.

Factores de riesgo que predisponen a la cirugía Tommy John

Para conocer la lesión, es muy importante conocer los factores de riesgo que la predisponen. Como para cualquier tipo de disciplina deportiva, encontramos factores de riesgo intrínsecos (predispuestos por cada persona) y extrínsecos.

Principales factores de riesgo que predisponen a la cirugía Tommy John

Específicamente, para béisbol, encontramos los siguientes factores de riesgo:

  • FATIGA. Disminuye la velocidad en 2 mph (7%) a razón de 0,28mph/Inning. El torque del codo aumenta en 0,84Nm/Inning con la fatiga. Se incrementa 3,5 veces el riesgo de lesión por cada 100 entradas lanzadas.
  • FUERZA. Es esencial para para la protección articular y economía de esfuerzo, Relacionado también con la fatiga, el complejo muscular de codo y brazo es de los mas afectados según un reciente estudio, *BB TB BR FCR ECRL ECRB SUP y PRO son los músculos que con la aparición de la fatiga disminuyen de forma significativa su efectividad. Son claves durante el movimiento del lanzamiento. Este complejo muscular, es el que en última instancia protege al codo y al ligamento cubital de la lesión.
  • COORDINACIÓN NEURO MUSCULAR (NM). Reclutamiento de fibras intra e inter muscular. Destacar que la memoria (NM) de la mecánica se desarrolla en edades tempranas. 
  • ROM. Amplitud de movimiento de todas las estructuras y ambas caderas, pélvica y escapular. Existen diferentes test para valorar el ROM y poder prevenir lesiones, como el que mide la flexión dorsal del pie, flexión de rodilla y caderas o la rotación del tronco.
  • ALIMENTACIÓN. Composición corporal, IMC, % grasa tienen una estrecha relación con las lesiones. Por ejemplo, el peso del lanzador es uno de los mayores factores de predisposición a lesión.
  • DESCANSO. Clave para la regeneración muscular y recuperación, se relaciona con la variación de los tiempos de reacción. La falta de sueño o descanso disminuye los tiempos de reacción en 122ms, 30,5% si tenemos en cuenta que el tiempo de reacción para una recta es de 400ms. Además, se ha podido comprobar que los equipos visitantes, al dormir menos debido a los desplazamientos por los viajes, anotan 1,24 carreras menos que si juegan como equipo local. Descansar durante al menos 4 meses reduce en 5 el riesgo de lesión. De ahí la importancia del periodo de off season.
  • BIOMECÁNICA. Esencial a la hora de poder economizar el movimiento, tiempo y velocidad con mayor seguridad. Aspectos como el ángulo del pie de ataque, rotación de las caderas, ángulo del brazo…Incidencia de la biomecánica en la cirugía Tommy John
  • HISTORIAL LESIVO. Tenemos que entender el cuerpo como un todo, de forma general. Cada una de las partes condiciona al todo. Por lo tanto, a la hora de valorar una estructura se ha de tener en cuenta todo el complejo muscular y articular con lo que cobra vital importancia el estudio de las cadenas musculares.
  • EDAD COMPETIVA.  Los riesgos según la edad del deportista así como la exigencia de cada competición.
  • TIPOS DE LANZAMIENTOS. Estudios recientes no han encontrado un riesgo mayor en lanzar pitcheos quebrados respecto al lanzamiento de la recta sino un riesgo con el desarrollo del deportista. En comparación con una bola rápida, una bola curva muestra menos torque en varo del codo (31.6 ± 15.3 vs 34.8 ± 15.4 N ·m).
  • LONGITUD DE ZANCADA. Durante el lanzamiento se realiza una zancada del 66-85% de la altura del lanzador. La zancada se encuentra íntimamente relacionada con la velocidad. Un ángulo abierto del pie de ataque puede hacer que la pelvis gire prematuramente provocando una mayor fuerza del hombro anterior y una fuerza del codo medial, lo que aumenta el riesgo de lesión.
  • ENVERGADURA. También existe una relación del tamaño de los brazos con lesión y la velocidad.
  • VELOCIDAD DE LANZAMIENTO. El lanzamiento origina 120Nm sobre la zona medial del codo mientras que el ligamento soporta únicamente 34Nm. En los últimos años la media de velocidad ha aumentado de forma significativa, de 90 a 93 mph. De esta forma, la fuerza y fatiga también se relacionan con la protección de las articulaciones a la hora de imprimir mayor velocidad al lanzamiento.
  • CARGA DE TRABAJO. Importante el trabajo ON y el trabajo OFF. Los tiempos de recuperación entre cargas y una buena planificación reducen el riesgo de lesión. 

Cómo podemos observar son muchos los factores a considerar, pues hay muchos más cómo los viajes, lanzar con o sin montículo, la superficie de juego, calzado, si estamos en un partido o en entrenamiento. Al final estamos pidiendo al cuerpo un gesto tan antinatural con músculos que no estan preparados para cargas tan altas, que desgraciadamente la probabilidad de lesión es muy alta.

Epidemiología

En una reciente revisión sistemática de lesiones en béisbol durante 18 temporadas, entre 1998 y 2015, se vio que se produjeron 8.357 lesiones, 464 por temporada. Éstas supusieron 460.432 días de baja, 25.186 por temporada. La media de días de baja (Disabled List- DL) fue de 55,1 días.

Epidemiología de la cirugía Tommy John.

El 50,3% de todas las lesiones se produjeron en extremidades superiores, 20,6% hombro, 19,6% en brazo y codo y 10,1% en muñeca y mano.

Asignaciones a la lista de lesionados en función de la parte del cuerpo.

En EEII la musculatura isquiotibial es la que tiene una mayor incidencia. En las últimas temporadas han aumentado los jugadores de lista de incapacitados (más de 15 días).

Prevención: el protocolo Yokohama

Es esencial darle especificidad a la hora de elaborar un protocolo de prevención. Para ello es importante saber cuales son los factores de riesgo predisponentes a lesión y cual es la biomecánica del movimiento al prevenir.

Las lesiones suponen un gasto muy grande para los equipos, por lo que la forma de reducir riesgos y gastos es trabajar en la prevención de las lesiones para que no ocurran.

Un plan efectivo es el que propone SAKATA en su último estudio en que demuestra una reducción de hasta el 50% de las lesiones de codo. Es el protocolo de Yokohama B9 basado en la amplitud del rango de movimiento y estiramientos.

    1. Auto masaje. Presión a nivel de inserción de bíceps mientras extiendes y flexionas el brazo (10 repeticiones)
    2. Estiramiento de antebrazo. Con la palma hacia arriba, agarre el pulgar con la otra mano. Tira tu pulgar hacia abajo. Cuenta 10 segundos lentamente. La tensión en la parte superior del brazo puede provocar dolor en el codo. Suavizar antes de tirar y después de practicar.
    3.  Estiramiento de la parte posterior del hombro: rotadores, deltoides, dorsal ancho, tríceps… 10 segundos.Ejercicios del protocolo Yokohama de prevención de lesiones.
    4. Estiramiento de la parte anterior del hombro: pectoral, deltoides, bíceps…10 segundos.
    5.  Estiramiento de parte cadera posterior: glúteos…10 segundos.
    6. Movilidad lumbar y escapular. Ejercicio del Gato-Perro. 10 repeticiones.
    7.  Rotación de tronco, movilidad de cintura escapular siguiendo el codo con la vista. 10 Repeticiones.
    8. Balance del eje. 10 repeticiones.
    9. Codo-Rodilla. Pon tus manos sobre tus hombros y mueve tus pies un paso adelante. Balancea la parte superior del cuerpo y acerque el codo a la otra rodilla. Visto de frente, el hombro y la rodilla deben estar rectos. Ten cuidado de no dejar caer las rodillas afuera. 10 repeticiones.

Ejercicios del protocolo Yokohama de prevención de lesiones. Cirugía/Complicaciones

Es importante establecer unas expectativas claras y realistas en cuanto a plazos de la lesión, recuperación y baja. Así como el conocimiento de las posibles complicaciones: neuropatía del N cutáneo o cubital, infecciones, daños en el epicóndilo medial e incluso incapacidad de vuelta al juego.

Entre el 2 y 4% de los jugadores han de volver a ser intervenidos quirúrgicamente. 

Existe el tratamiento conservador, pero no hay muchos estudios acerca de este método. En un estudio con 20 lanzadores, únicamente el 42% volvieron a jugar tras 24, 5 semanas desde el diagnóstico. Implicaría dos fases, una de reposo, antiálgica y anitiinflamatoria, haciendo uso de aines, termoterapia y férulas y luego otra fase de readaptación.

La operación se realiza mediante injerto del tendón del músculo palmar, del recto interno del muslo, del semitendinoso así como de músculos procedentes de un cadáver. No existe evidencias claras de cual técnica es mejor. Encontramos varias técnicas quirúrgicas: JOBE, JOBE MODIFICADA, DOCKING o DANE TJ.

Técnica JOBE cirugía Tommy John

Técnica DANE cirugía Tommy John

Técnica de Amarre cirugía Tommy John

La recuperación, según varios estudios, se sitúa entre 11 y 30 meses, dependiendo de cada uno, pero también es importante el momento en el que se produce la lesión y el contexto.

Cada lesión y cada lesionado es único, por lo que se habla de una buena educación por parte de padres, deportistas y entrenadores. La recuperación es individual.

El 35% cree incorrectamente que volverá mejor después de la operación, muchas veces se debe a que llevan mucho tiempo lanzando con dolor o con una lesión menor. Por eso al recuperase vuelven mejor. Acaban volviendo a su nivel. El 53% cree que lanzará mas fuerte.

Recidiva

Mas de la mitad de los jugadores intervenidos volvieron a estar en lista de incapacitación. Estudios recientes dicen que el 19% de los operados volverán a tener lesión, y el 25 % de ellos en el hombro.

2-4% se someten de nuevo a la cirugía.

Recuperación

La forma de abordar la lesión ha de ser siempre muy individualizada y específica, respetando los procesos biológicos. Pasada la primera fase aguda en el proceso inflamatorio y regenerativo, se puede actuar de una forma muy temprana en cuanto a la funcionalidad del movimiento. Programas muy similares a los de prevención y de una forma coordinada con el PF. Manteniendo los principios de primero control y estabilidad para posteriormente ejecutar el movimiento. Fuerza y movilidad son elementos fundamentales.

Los plazos de recuperación de la cirugía Tommy John.

  1. La fase 1 (semanas 0-3) tiene como objetivo promover la curación al tiempo que evita la rigidez. El codo se inmoviliza durante la primera semana y luego se inicia un rango de movimiento suave (ROM) en una abrazadera de codo con bisagras de 30 ° a 100º. En general, los objetivos de ROM se incrementan en 5° de extensión y 10° de flexión cada semana hasta que se alcanza la ROM completa. El aparato ortopédico generalmente se suspende a las 6 semanas después de la operación. Objetivo antiálgico y antiinflamatorio. Un buen trabajo es el de la neurona espejo para restaurar el movimiento y la fuerza mediante la activación indirecta puede resultar de gran ayuda para esta primera fase.
  2. La fase 2 (semanas 4-8) tiene como objetivo restaurar la fuerza. Mientras que el ROM continúa progresando y enfocándose en lograr la extensión completa del codo. El atleta comienza los ejercicios con pesas de 1 bajo peso o gomas, aumentando de forma progresiva por semana. Los ejercicios se centran en el codo, el hombro y los estabilizadores escapulares. Movilizaciones pasivas y autoasistidas, electroestimulación de forma específica, EEII, CORE… Aprendizaje motor de proximal a distal y desde un movimiento grueso hacia el movimiento fino.
  3. La fase 3 (semanas 9-13) tiene como objetivo restaurar la función neuromuscular de la extremidad superior más integral. El enfoque principal está en la flexibilidad. Se inician ejercicios de resistencia isotónicos y manuales, junto con ejercicios de propiocepción y estabilización dinámica. A las 12 semanas, los atletas comienzan un programa pliométrico específico para un deporte. La mecánica de lanzamiento adecuada se enfatiza durante esta fase.
  4. La fase 4, la etapa final de las semanas 14 a 26, tiene como objetivo restaurar específicamente el lanzamiento. Los atletas comienzan una progresión de lanzamiento con lanzamientos cortos (lanzamientos de 45 pies) y progresan gradualmente hacia lanzamientos largos elevados (lanzamientos de 120 pies), seguidos de lanzamientos de lanzamientos largos en una línea. El atleta luego tira de sus rodillas para aislar el brazo. La progresión final es lanzar desde el montículo, lanzar la simulación del juego y, finalmente, regresar a la competencia.

Todo el proceso de rehabilitación puede llevar una cantidad de tiempo variable según el jugador y cualquier patología concomitante. En general, los jugadores pueden comenzar el lanzamiento competitivo a los 7 a 9 meses. Para la mayoría de los atletas lleva mucho más tiempo antes de que estén listos para el juego, y muchos tardan entre 10 y 18 meses. Sobretodo si hablamos de béisbol profesional.

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